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龙南市2025年精准防返贫保险实施方案

为建立健全精准防返贫长效机制，降低因病、因学、因灾、因意外事故等因素形成的返贫致贫风险，进一步巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，结合我市工作实际以及防止返贫监测帮扶工作有关要求，就开展2025年精准防返贫保险工作，制定如下实施方案。

一、实施方式

（一）精准防返贫保险对象

防返贫保险对象不事前确定，不事先识别，按农村户籍人口10%框定防返贫保险人数。对因病、因学、因灾（含意外事故）、因赔偿责任、因生产资料损失等五大因素，导致存在致贫返贫风险的农村户籍人口进行保险理赔。

（二）投保人

龙南市农业农村局为精准防返贫保险投保人。

（三）保费标准及来源

保险费由市财政统筹安排，保费标准按120元/人。

（四）保险期限

保险期限为一年（2025年3月10日至2026年3月9日）。

二、保险内容

对因病、因学、因灾（含意外事故）、因赔偿责任、因生产资料损失等五大因素，导致存在致贫返贫风险的农村户籍人口，提供每人最高30万元的防返贫保障金额，具体赔付标准如下：

（一）因病保险责任

1.赔付标准。经市农业农村局审定，对因病存在致贫返贫风险的农村户籍人口，按照个人自付医疗费用（通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、倾斜救助、惠民保等各类赔付及其他形式捐赠后仍需个人支付的费用）1.3万元设置起付线，起付线按累计住院费用计算，起付线金额实行绝对免赔，若年度中发生两次及以上住院，本年度只扣除一次起付线金额。自付医疗费用扣除1.3万元起付线后，剩余费用按照70%比例赔付防返贫保险金（其中医保目录外用药按50%比例赔付防返贫保险金，且医保目录外用药单次赔付不超过5万元）。

2.赔付顺序。根据住院医疗费用实际发生的情况，按照医保局规定的顺序以医保系统结算顺序进行赔付：城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、倾斜救助、惠民保、防返贫保险。若城乡居民基本医疗保险赔付后，未达到城乡居民大病保险起付线的，则进入医疗救助、倾斜救助、惠民保和防返贫保险报销程序。未经过任何补偿的，不予赔付防返贫保险金。

因疾病导致家庭主要劳动力死亡的，按因病保险责任第一条规定赔付后，一次性赔付每人5万元的防返贫保险金；因疾病导致家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付后，一次性赔付每人防返贫保险金2万元，达到三级、四级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付后，一次性赔付每人防返贫保险金1万元。

因疾病导致非家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付后，一次性赔付每人防返贫保险金1万元。

（二）因学保险责任

具有全日制学历教育、注册正式学籍的存在致贫返贫风险的农村户籍人口子女在校接受高等教育（包括顶岗实习）期间，以家庭年支付学费、住宿费、教科书费0.5万元为监测线，对经核实可能致贫或返贫的，相应费用超出部分按80%赔付防返贫保险金，每户最高赔付3万元。

（三）因灾（含意外事故）保险责任

1.自然灾害类。以1万元为预警线，家庭财产损失在1万元以上的，扣除1万元起付线，超出部分按80%赔付防返贫保险金，每户最高赔付5万元。

2.意外事故类。无法找到责任人或即使找到责任人但经司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治等的意外事故，可能导致致贫返贫风险的家庭，分以下两种情况进行赔付：一是因财产损失过重可能返贫或致贫的，参照自然灾害类防返贫保险金赔付标准赔付财产损失；二是因医疗费用过高可能返贫或致贫的，参照因病防返贫保险金赔付标准赔付医疗费用。

因以上意外事故造成家庭主要劳动力死亡的，按因病保险责任第一条规定赔付后，一次性赔付每人5万元的防返贫保险金；因以上意外事故导致家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付后，一次性赔付每人防返贫保险金2万元，达到三级、四级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付后，一次性赔付每人防返贫保险金1万元。

因以上意外事故造成非家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付后，一次性赔付每人防返贫保险金1万元。

（四）因个人主要责任无法对第三方赔偿保险责任

非主观意愿造成第三方财产损失及人身伤害后，因赔偿责任导致返贫或致贫时进行保险金赔付。以1万元为监测线，相应费用超出部分按80%比例赔付防返贫保险金，每次最高赔付3万元。

（五）因生产资料损失保险责任

生产资料直接影响生产力，因生产资料（包括生产工具、运输设备、原材料等）非主观意愿损失，无法进行正常生产或劳动经营导致返贫或致贫时进行防返贫保险金赔付，以供购买相应生产资料用于恢复生产。以1万元为监测线，相应费用超出部分按80%比例赔付防返贫保险金，每户最高赔付3万元。

三、责任免除

（一）下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

1.战争、敌对行为、军事行动、武装冲突，恐怖活动、罢工、骚乱、暴动；

2.核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；

3.大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；

4.地震及其次生灾害；

5.行政行为或司法行为；

6.被保险人实施犯罪行为或者违反治安管理规定，造成自身人身伤亡的；

7.被保险人实施的自残、自杀等故意行为。

（二）下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿：

1.罚款、罚金或惩罚性赔偿；

2.精神损害赔偿。

（三）按照有关规定不予支付的其他情形。

四、核查时效和支付流程

（一）县乡申报。由防返贫保险对象向所在村委会提出申请，经所在村委会初审，报所在乡（镇）人民政府复核，再统一交至市农业农村局审定，经审定后由市农业农村局向保险公司申请赔付防返贫保险金。

具体申报流程如下：

①防返贫保险对象填写申请单；

②村委会进行初审。对情况属实的，应在自申请对象申请之日起3个工作日内完成初审，并将申请单上报乡（镇）复核；

③乡（镇）进行复核。对情况属实的，应在收到申请单2个工作日内完成复核，并将申请单交至市农业农村局审定；

④市农业农村局在收到申请单后，应在2个工作日内完成审定并将申请单提交给保险公司。

（二）案件查勘。保险公司在接到市农业农村局的理赔申请后，在3天内开展案件查勘工作，并于市内3个工作日、市外7个工作日内完成核查工作，并出具核查报告，如遇特殊情况可适当延长核查时间，做到每单必查。对属于保险责任内的，在所在村委会进行5天公示，并将公示材料及核查报告一并反馈至市农业农村局备案。

（三）资金赔付。核查属实后，保险公司应在核查结束且公示无异议后3个工作日，将防返贫保险赔付金转账至防返贫保险对象所提供的银行账户，如遇特殊情况可适当延长时间，但最长不超过7个工作日，对于应赔付的案件，保险公司自收到完整的理赔申请资料至保险金赔付时间不超过1个月。

五、争议处理

（一）保险人要对所承担工作认真负责，并定期征求投保人意见和建议，对存在的问题要及时处理；耐心听取所辖乡镇、村干部和群众的意见和建议，并做好及时处理和反馈。

（二）如对保险人的调查和支付结果发生争议时，应通过协商的办法解决，协商不能达成一致意见时，可提请市农业农村局并联合有关部门共同协商解决。

六、运营费及风险调节机制

防返贫保险体现公益优先，在保险合同期满时，承保公司除提取保费应交税金外，按照不高于合同期内保险赔付金额的10%提取运营费。扣除赔付款、应交税金、运营费等支出后，如保费还有结余，则将结余部分资金按原渠道返回投保单位；如赔付款、应交税金、运营费等费用合计超出本年保费，则超出部分由政府和承保公司按一定比例共同承担（政府承担比例不高于50%），其中政府承担部分按约定拨付给承保公司。

附件：防贫保险金申请单

防贫保险金申请单