按照市委统一部署，2024年3月21日至6月4日，龙南市委第二巡察组对赣州市医疗保障局龙南分局党组进行了常规巡察。2024年7月9日，龙南市委第二巡察组向赣州市医疗保障局龙南分局党组反馈了巡察意见。根据巡察工作有关规定,现将巡察整改进展情况予以公布。

一、党组及主要负责人组织整改落实情况

（一）赣州市医疗保障局龙南分局党组履行巡察整改主体责任情况

赣州市医疗保障局龙南分局党组把巡察整改作为首要任务来抓，确保市委巡察组反馈意见全面整改落实到位，坚持分局党组集中统一领导、分级负责，调度巡察整改工作12次，相关股室各司其职、密切协作；坚持问题导向，抓住主要矛盾，集中力量攻坚，剖析问题原因，强化整改举措，把巡察整改成果转化为推动医疗保障事业高质量发展的强大动力。

（二）赣州市医疗保障局龙南分局党组书记履行巡察整改第一责任人责任情况

党组书记坚决扛牢巡察整改第一责任人责任，亲自主持调度巡察整改工作6次，带头领办重点难点问题，指导督促分管领导认真履职，各股室抓好具体问题整改，形成了一级抓一级、层层抓落实的良好局面。每月听取巡察整改进展情况，研究部署推进措施，督促提醒班子成员落实整改责任。

（三）落实巡察整改总体情况

截至2025年1月8日，巡察反馈的4类12方面30个具体问题，已完成整改30个，整改完成率为100%。此外，市委书记专题会交办事项2个，已完成整改2个，整改完成率为100%；举一反三、自查自纠的1个具体问题，已完成整改1个，整改完成率为100%。

二、集中整改期内巡察整改进展情况

（一）巡察反馈问题整改进展情况

1.关于“第一议题制度落实不到位”问题

整改情况：一是严格落实“第一议题”制度，将学习习近平新时代中国特色社会主义思想及习近平总书记系列重要讲话作为局党组会、局党组理论学习中心组专题学习、支委会、支部主题党日学习的第一项议程。局党组会明确局党组会议题收集、审核流程，确保“第一议题”制度落实到位。二是通过“领导授课、干部受训”等活动，加强党的政治理论基本知识的学习，组织开展学习党的二十届三中全会精神体会分享活动，提高学习成效。

2.关于“学用结合有差距”问题

整改情况：一是通过局党组会加强对习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话精神和上级文件精神的学习，并结合医疗保障工作实际提出贯彻落实措施，不断提高学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话精神和上级文件精神的成效，更好地运用于医保工作中。二是组织各股室对落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神情况进行自查，找出存在的问题，制定整改措施，明确责任领导、责任人和整改时限，抓好整改。三是组织党员干部开展学习党的二十届三中全会精神体会分享活动。四是组织班子成员深入乡村、单位、医药机构开展领题调研活动，撰写调研文章，找出存在的问题并提出意见建议。

3.关于“行政执法标准不统一”问题

整改情况：一是开展“抓规范、优环境”医保行政执法领域突出问题专项整治和监督行动、2024年医保基金监管集中宣传月活动、2024年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。二是加强行政执法人员学习培训，2024年一般程序行政执法案件均严格执行行政执法“三项制度”，严格执行行政执法案件向市局报备制度，规范行使行政处罚裁量权，全面推进严格规范公正文明执法。三是2024年现场检查发现定点医疗机构违法使用医保基金问题，均严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《医疗保障领域“轻微违法不罚”清单》《医疗保障领域“初次违法不罚”清单》，统一适用不予处罚标准。四是召开案审会，讨论医疗机构违法使用医保基金案件。五是对行政处罚案件开展了一次执行情况检查，涉及的案件行政处罚罚款均已缴纳，案件已办结。违法使用医保基金案件的医疗机构均按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等裁量标准给予1.1-1.5倍处罚，进一步提升了医保基金监管执法水平。

4.关于“基金监管主动性不强”问题

整改情况：一是制定《龙南市定点医疗机构驻院巡查试点工作实施方案（试行）》，做好出入院审核、医疗项目审核、现场医疗巡查、意外伤害协查等。二是按照《关于开展“四联四促”活动的通知》安排，分13个小组下到定点医药机构开展医保基金现场检查工作；引入第三方力量对定点医疗机构开展稽核检查，查实违规使用医保基金情况；针对上级下发的糖化血红蛋白检验项目、限定性别类异常结算数据开展专项稽核检查，核实违规使用医保基金医院的相关情况；对市局下发的DIP疑点数据进行审核，查实院内分解、诊断高套、肿瘤高套医保基金情况。提升了日常稽核力度，进一步加强了基金监管主动性。

5.关于“对定点医疗机构指导监管不到位”问题

整改情况：一是通过个别约谈与集体约谈相结合的方式对定点医药机构进行约谈，组织定点医疗机构开展会商座谈会，研讨医保基金监管工作，按照上级要求开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。二是按照《2024年龙南市医保基金监管集中宣传月活动实施方案》要求，开展医保基金监管集中宣传月活动，开展医保政策宣传培训会，以会代训形式加强对定点医疗机构医保基金监管业务指导。三是在配合省专项检查、市交叉检查的基础上，引入第三方公司和智能审核方式对剩余未检医疗机构开展全覆盖稽核检查。四是要求定点医药机构按照《江西省定点医药机构违法违规使用医疗保障基金问题清单（2024版）》《2024年现场检查定点医药机构发现的问题清单》等现场检查反馈问题进行自查自纠。五是严格按照上级要求与辖区定点医疗机构签订医疗保障服务协议，对发现定点医疗机构履行协议不到位的，及时给予通报或下达整改意见书。进一步加强了打击欺诈骗保力度，进一步规范了医疗保障服务协议签订和履行，加强了对定点医药机构的监督指导。

6.关于“社会监督作用难以发挥”问题

整改情况：一是在澳门十大电子游戏入口网上公示医疗保障基金运行情况。二是印发《2024年龙南市医保基金监管集中宣传月活动实施方案》，通过举办新闻发布会、开展医保政策宣传、公开投诉举报电话、公开曝光违法使用医保基金案例等形式开展医保基金监管集中宣传月活动。三是召开龙南市医疗保障基金社会监督员医保基金监管业务培训会，邀请社会监督员参与现场稽核，进一步强化了社会监督员在医保基金监管中的作用。

7.关于“重复报销医保基金仍有发生”问题

整改情况：一是通过“医保大讲堂”组织干部职工学习医保政策，印制医保政策宣传单、口袋书、宣传折页等发至每位干部职工，熟悉掌握医保政策。二是举办基本医疗保险医疗费用零星报销业务培训暨政策解读会议，对负责零星报销人员开展日常廉政谈话，确保准确无误进行零星报销工作。三是严格执行基金运行内控制度，实行零星报销初审、复审流程；梳理内控工作存在的基金运行风险隐患，建立风险管理台账，防范重复报销风险。四是通过上报业务需求的方式在江西省医疗保障信息平台参保登记环节增加了提醒重复参保功能。2022年至今，没有出现过重复报销医保基金的情况，涉及重复报销基金已全部追回。
    8.关于“推动医保改革能力有短板”问题

整改情况：一是建立干部职工平时考核制度，印发了《关于推行干部职工平时考核积分制的通知》，实行每月积分管理。二是组织干部职工参加“书香医保”读书分享会、“红五月讲故事”、“勤学习、强本领”能力提升知识竞赛等系列活动，1名同志参加市局组织“书香医保”读书分享会获优秀分享者，分局参加市局组织知识竞赛获团体三等奖，1名同志获评“学习达人”。三是通过“医保大讲堂”开展了业务培训，同时组织干部职工开展常见意外伤的现场急救培训、公文写作培训，前往于都、瑞金等地参观学习，提升了干部各方面业务能力。通过局党组会、重点工作调度会等加强对绩效考核指标的分析，分解明确职责任务。有效提升了干部职工干事创业的热情和积极性，进一步提升了干部综合素质，在分局党组调度下各项工作均取得了较好成效。

9.关于“深化DIP支付方式改革主动作为有欠缺”问题

整改情况：一是深入DIP试点医疗机构“一对一”开展DIP年终清算工作总结分析和业务培训。二是开展病案质量抽查，邀请第三方专家对DIP试点定点医疗机构开展业务培训，有效提高了定点医疗机构对DIP工作的理解和应用能力，病例书写更加规范，提升了病案质量。

10.关于“政策法规宣传力度不够”问题

整改情况：一是组织“四联四促”工作组深入乡镇便民服务中心、卫生院和参保群众家中，宣传慢性病和生育住院报销比例提升、新生儿资助参保等政策。二是召集部分村（社区）经办人开展包含异地就医备案在内的医保业务培训，召开职工医保和生育待遇政策新闻发布会，全面提升群众对医保政策的知晓度和参加基本医疗保险的积极性。

11.关于“主动对基层医保工作开展调研较少”问题

整改情况：一是由班子成员带头，针对各项医保政策落地情况、群众关心的问题开展调研和会商，提升服务质效。组织班子成员深入乡村、单位、医药机构围绕医保类政策落地情况、群众关心的问题、新出现的情况开展领题调研活动，撰写调研文章，找出存在的问题并提出意见建议；针对基金监管、医疗服务价格、DIP支付方式改革、医保待遇政策、集采等工作与医药机构开展会商。二是到乡镇卫生院和村卫生室调研慢特病报销情况，了解群众看病就医的需求，并到兄弟县学习交流慢性病政策落实有关情况。三是加强与市局沟通，向市局提出关于征求《江西省基本医疗保险门诊慢特病定点医药机构管理办法（征求意见稿）》的建议；分局党组主要负责同志面对面与市局分管领导、相关科室负责人汇报村卫生室调研慢特病报销情况。四是召开专题会议研究慢特病经办工作，将医疗保障服务能力提升资金用于补助“村村通”终端刷脸设备购置；门诊慢特病费用零销报销由30个工作日缩短至20个工作日。

12.关于“推进医保信息化建设存在薄弱环节”问题

整改情况：一是组织分局干部深入各个乡镇与村医、村民交流，了解他们在使用“村村通”过程中遇到的问题与实际感受。二是召开龙南市智慧医保“村村通”管理平台提升应用工作调度暨业务培训会，分管领导带队到村卫生室调研智慧医保“村村通”使用情况。目前龙南分局终端刷脸设备总体使用率100%，在全市率先完成激活、使用率双100%。三是医院通过微信公众号、宣传栏、电子屏等多种渠道，广泛宣传移动支付，组织医院工作人员开展移动支付业务培训。四是分管领导带队到医院调研移动支付相关事宜并现场亲自体验使用移动支付，发现存在的问题并提出解决措施，提升了“村村通”应用成效和医院数智化建设水平。

13.关于“意识形态工作责任制落实落细不到位”问题

整改情况：一是通过局党组会加强对《中国共产党党委（党组）理论学习中心组专题学习规则》的学习。二是调整局党组理论学习中心组专题学习的内容和模式，实行专题化学习，提高学习成效。三是结合分局实际，制定了意识形态工作要点和工作责任清单，明确工作内容和领导班子及各股室意识形态工作职责，进一步压实了领导班子和各股室工作责任。四是分局党组每年至少召开两次意识形态专题工作会，专题研究意识形态工作。

14.关于“保密意识不强”问题

整改情况：一是加强保密教育，在局党组会、全体干部职工会上组织学习《中华人民共和国保守国家秘密法》等法规制度，开展保密警示教育、国家安全教育、布置保密工作，开展了保密自查自纠，定期转发保密警示教育案例和宣传视频，组织保密知识竞答、保密线上教育培训，提升了干部职工的保密意识。二是由专人负责保密工作，成立了保密工作领导小组，建立计算机管理台账，进一步规范处理涉密文件，保密工作做到常态化、制度化。

15.关于“分局党组发挥医保基金监管的领导作用不到位”问题

整改情况：一是召开案审会，讨论医疗机构违法使用医保基金案件。二是在局党组会上听取基金监管工作情况汇报，研究部署医保基金监管工作。在医保领域打击欺诈骗保专项整治工作调度会、重点工作调度会上，分局党组主要领导、分管领导就医保基金监管工作分别作出部署。三是分局党组主要领导、分管领导深入医疗机构亲自调度医保基金监管、行政处罚案件进展工作，强化了分局党组发挥医保基金监管的领导作用。

16.关于“议事规则执行不到位”问题

整改情况：一是严格执行局党组会、局长办公会议事规则、三重一大制度，组织学习了龙南经开区纪工委《区市纪检监察机关加强“三重一大”事项监督实施办法（试行）》，严格执行“三重一大”事项决策前后均需报备制度。二是将行政会议与局党组会议分开召开，凡涉及“三重一大”、党建工作事项一律经局党组会议研究决定，进一步规范了“三重一大”等制度，议事规则执行更加到位。

17.关于“工作作风不够严谨”问题

整改情况：一是制定《基金监管与稽查执法股人员工作职责》，严格按照《关于印发赣州市医疗保障行政执法文书样式的通知》要求，在市局基金监管科指导下，规范书写行政处罚文书，规范案卷归档。二是行政处罚案卷归档前实行初审、复审流程，避免案卷归档出现不规范现象。

18.关于“用心用情用力服务群众不够”问题

整改情况：一是召集部分村（社区）经办人开展包含居民参保登记、居民停保、异地就医备案、零星报销等基层网厅医保业务培训。二是召集全体干部职工开展“医保大讲堂”活动，对行政处罚法、医疗救助、行政处罚裁量权、职工医保在职转退休、异地就医待遇等方面开展培训。三是多次组织“四联四促”工作组到乡镇、卫生院及卫生室等医保便民服务点宣传医保政策，指导业务办理。四是印发赣州市医疗保障局龙南分局《关于组织全体干部职工下沉到经办服务大厅开展“全员走流程”活动的通知》，安排人员利用周末和法定节假日时间到窗口学习医保政策和业务，提升业务能力。各级医保经办人员对医保参保、经办流程、待遇保障等方面的政策熟悉程度有较为明显的提升，三级经办服务体系进一步完善，群众对医保政策知晓率显著提升。

19.关于“网格化责任压的不够实”问题

整改情况：一是严格按照《关于开展“四联四促”活动的通知》安排和要求，到定点医药机构现场检查服务协议履行情况，对现场发现的问题立即下达整改意见书限期整改。二是制定《龙南市定点医疗机构驻院巡查试点工作实施方案（试行）》，做好出入院审核、医疗项目审核、现场医疗巡查、意外伤害协查等工作，对赣州市医疗保障监测中心下发的疑点数据进行分组核实，发现违规使用医保基金的行为，按照医疗保障服务协议追回处理，提升了基金监管成效，进一步压实了网格化监管责任。

20.关于“工会制度执行不到位”问题

整改情况：一是设立了赣州市医疗保障局龙南分局工会委员会独立的专用存款账户，实现了工会经费的专款专用。二是组织财务人员集中学习了《江西省基层工会经费收支管理实施办法》等财经制度，在局党组（扩大）会上组织学习《江西省基层工会经费收支管理实施办法》，提高了工作人员的业务水平。三是举一反三、自查工会经费支出，对不符合规定的支出及时整改。工会经费支出审核由工会分管领导和财务分管领导双重审核，工会经费使用更加规范。

21.关于“财务审核把关不严”问题

整改情况：一是组织财务人员学习《赣州市医疗保障系统财务管理办法（试行）》《行政事业单位常见会计凭证的填制与审核》，加强了支出审核控制，全面审核各类票据和审批手续，严格按规定标准办理支出报销。二是组织全体干部职工学习《赣州市医疗保障系统财务管理办法（试行）》，对存在报销手续不齐全、不规范，无发票、发票抬头名称不齐全、无具体明细清单及报销附件等情况的予以退回，待按要求补齐规范后再受理。

22.关于“违规发放稿费”问题

整改情况：一是退回违规发放的稿费。二是组织全体干部职工认真学习《赣州市医疗保障系统财务管理办法（试行）》，严格执行有关财经纪律，严禁无依据开支，进一步规范了财务管理。

23.关于“医保基金追回力度不够强”问题

整改情况：一是召开龙南市医疗保障基金监管工作和信用体系建设国家试点工作联席会议，强化部门联动，加强与公安、市监、卫生健康、纪检监察等部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。二是督促乡镇卫生院按规定时限缴交违规使用医保基金及行政罚款，对缴纳违规使用医保基金或行政罚款确有困难的，指导医疗机构按规定申请提交分期（延期）缴纳罚款，加强了医保基金追回力度。

24.关于“对基金运行质量分析有欠缺”问题

整改情况：一是对医保基金门诊总额控制指标运行情况进行了分析，召开定点医疗机构医保基金门诊总额控制指标运行情况分析提醒会。在“政府开放日”代表座谈会上通报医保基金运行情况，加强了对基金运行质量的分析和对医疗机构合理使用医保基金的提醒。二是对医保基金运行情况进行了分析，建立了基金运行风险预警机制，明确风险防范化解、应急处置措施，强化风险预警。

25.关于“支付程序不规范”问题

整改情况：一是组织财务人员学习了《财务人员职业风险及防范措施》及《赣州市医疗保障系统财务管理办法（试行）》，加强风险意识。二是加强资金支付审核，严格执行合同有关条款，经相关人员验收确认后，按合同约定的付款条件支付款项，对不符合条件的拒绝支付。

26.关于“违背不相容岗位分离原则”问题

整改情况：一是遵循不相容岗位分离原则，合理调整班子成员分工，基金运行、基金监管和稽查执法工作由不同领导分管，班子成员的分工更加科学合理。二是梳理干部职工职责清单，按照职责清单落实好各项工作，干部职工职责更加明确，更好地推动了工作落实。

27.关于“党内政治生活不严肃”问题

整改情况：一是通过局党组理论学习中心组专题学习暨巡察整改专题民主生活会会前学习、支部主题党日，加强了《关于新形势下党内政治生活的若干准则》的学习。二是巡察整改专题民主生活会会议方案明确要求要严肃开展批评与自我批评，不得以“意见、建议”代替批评意见。在巡察整改专题民主生活会中，班子成员严肃开展批评与自我批评，严肃了党内政治生活。三是每月至少开展一次主题党日活动。结合实际，通过集中学习研讨、党员领导干部讲党课、党员过政治生日分享入党故事、谈生活感悟等形式丰富主题党日活动内容，主题党日活动更加规范。

28.关于“党员发展力度不够”问题

整改情况：一是通过青年理论学习小组会议加强青年干部对习近平新时代中国特色社会主义思想、党章党规党纪、党史的学习教育，提高年轻干部对党的认识。二是动员了5名优秀年轻干部向党组织靠拢，其中有3名同志向党组织递交了入党申请书。安排年轻干部参加有关学习、会议、活动，进一步提高了青年干部政治理论素养和对党的认识，年经干部向党组织靠拢的积极性明显提高。

29.关于“后备干部储备不足”问题

整改情况：一是通过民主投票的方式推荐了一批科级、股级后备干部，局党组会上讨论了科级、股级后备干部结对培养事项，安排年轻干部在重要岗位培养使用。二是组织年轻干部参加上级组织的各项比赛和培训，开展了“书香医保”读书分享会，评选了“优秀分享者”，参加市局组织的“书香医保”读书分享会、“红五月讲故事”比赛；开展“医保大讲堂”，组织医保各项业务和政策解读；开展公文写作、外伤急救等培训，进一步加强了年轻干部锻炼和培养。三是在人员招录方面请求上级人事主管部门给予倾斜，通过与市局沟通与请示，2024年到岗2名新招录事业编制人员，加强了干部力量储备。

30.关于“巡察整改不彻底”问题

整改情况：一是根据内控制度要求，制定年度内部控制工作计划，开展内控自查，并根据自查情况修订完善了相关内控制度，明确了岗位职责，制定了风险防控措施，加强了风险防范。二是按联席会议制度要求，召集相关部门召开联席会议，研究协调开展医疗保障基金监管相关工作。

（二）市委书记专题会交办事项整改进展情况

1.关于“分局稽核执法主要依赖上级检查”问题

整改情况：一是安排人员参加市局组织的医保领域打击欺诈骗保专项整治暨行政执法培训班。二是印发《2024年度龙南市医疗保障稽核检查工作计划》，对两定机构开展稽核检查。在配合省专项检查、市交叉检查的基础上，引入第三方力量参与稽核检查，已完成对定点医药机构年度全覆盖检查，监管更加规范、有力。三是对限定性别异常结算数据、糖化血红蛋白检验项目核查，核实相关医院违规使用医保基金的问题。

2.关于“主动解决新问题、提升服务质效意识不强”问题

整改情况：一是由分管领导带队，组织工作人员到部分医疗机构调研慢特病报销情况，了解群众看病就医的需求，到兄弟县学习交流慢性病政策落实有关情况。二是分局党组主要负责同志面对面与市局分管领导、相关科室负责人汇报村卫生室慢特病报销情况，并向市局提出有关门诊慢特病管理的建议。三是召开局党组（扩大）会，专题研究部署慢性病经办工作，将定点医疗保障服务能力提升资金用于补助“村村通”终端刷脸设备购置。

（三）举一反三、自查自纠具体问题整改进展情况

关于“医保政策宣传不够深入”问题

整改情况：一是“四联四促”工作组常态化进村入户宣传医保参保、待遇报销等政策，同时动员居民缴费，开展医保政策培训。二是通过龙媒体、微信群等线上渠道及采用山歌、快板等群众喜闻乐见的形式加强医保政策宣传，召开职工医保和生育待遇政策新闻发布会，全面提升了群众对医保政策的知晓度和参加基本医疗保险的积极性。

三、下一步整改工作安排

1.进一步完善工作机制。集中整改期结束之后，坚持党组主要负责人和分管领导定期调度巡察整改工作。对存在的问题从制度上查找原因，堵塞漏洞，补齐短板，做到举一反三，建立长效机制，日常工作由办公室统筹推进，做好相关材料上报、资料归档等，持续做好巡察整改“后半篇文章”。

2.进一步深化成果运用。对已经完成整改的问题，认真组织“回头看”，巩固整改成效，防止问题反弹，对需要长期坚持的整改任务，紧盯不放，持续发力。

3.进一步做好总结提升。坚持以上率下，强化工作调度，逐项整改验收，确保反馈全部问题整改到位、落实到位。同时总结经验教训，举一反三，坚决防止类似性、重复性问题发生，着力提升巡察整改质效。

    欢迎广大干部群众对巡察整改进展情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反馈。联系电话0797-3512510；邮箱地址：赣州市龙南市龙南镇龙翔大道赣州南部劳动力市场5楼赣州市医疗保障局龙南分局510室，邮编341700；电子邮箱；[email protected]。

                                          中共赣州市医疗保障局龙南分局党组

                                                                    2025年3月7日