一级指标

二级指标

三级指标

检查方式

组织管理

疾病预防控制组织体系建设

设立或指定承担公共卫生或疾病预防控制工作的科室并按要求配备人员

查阅设立或指定承担公共卫生或疾病预防控制工作相关科室文件和人员配备的相关文件和资料。

建立传染病防治、监测、报告等防控工作机制和管理组织，并纳入考核

查阅建立传染病防治、监测、报告等防控工作机制和管理组织的相关文件和记录，核实相关人员，实地核查。

建立医疗废物管理组织

查阅建立医疗废物管理组织的相关文件，核实相关人员，实地核查。

建立生物安全委员会

查阅建立生物安全委员会的相关文件，核实相关人员，实地核查。

建立消毒管理组织

查阅建立消毒管理组织的相关文件，核实相关人员，实地核查。

建立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门

查阅建立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门的相关文件，核实相关 人员，实地核查。

组织管理

疾病预防控制相关管理制度

建立传染病疫情报告与监测制度

查阅文件和相关记录。

建立预检、分诊制度

查阅传染病预检、分诊制度相关文件，制度内容是否和实际一致。

建立生物安全管理制度

查阅管理手册、程序文件、说明及操作规程和记录、安全手册等生物安全管理体系相关文件；查阅菌(毒)种管理，实验室人员管理和培训，实验室日常监督、 定期自查和管理评审等制度。

建立消毒隔离制度

查阅消毒管理、消毒灭菌标准操作程序和消毒灭菌效果监测制度；查阅院感科各 项管理制度、相关科室消毒隔离工作制度及工作流程；查阅消毒产品索证验收检 查制度等。

建立医疗废物处置制度

查阅明确医疗机构法定代表人为医疗废物管理第一责任人的相关文件；查阅医疗 废物分类收集方法和工作要求、内部运送的工作流程和医疗废物交由医疗废物集中处置单位的交接、登记的规定；查阅工作人员职业卫生安全防护、培训及健康 检查的规定和相关记录；查阅医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急处置方案等。

职责履行 情况

传染病疫情监测、报告与处置

专人负责传染病疫情监测、报告与处置，落实首诊负责制

查阅指定具体部门和专人负责传染病疫情监测、报告与处置的文件；落实首诊负责制的相关文件和记录。可请负责人员现场登录并操作传染病监测预警平台，现场查阅病人病历记录和就诊记录。

开展传染病疫情监测、报告与处置管理自查

查阅传染病疫情监测、报告与处置管理自查制度相关文件，查看自查工作记录。

按照疾控部门要求开展并完成传染病监测工作

查看传染病监测预警平台中各类传染病监测信息登记记录，每周上报的报表以及相应的处置记录。

按照要求运用信息化平台及时、准确上报传染病疫情监测信息。建立机构内传染病信息采集机制

查看核对传染病监测预警平台中登记信息，各类传染病上报及时率、完整率、准确率需达到100%。

配备网络直报设施、设备并保证网络畅通

查看网络直报专用计算机、上网设备、专用电话或传真机、操作系统等；查看操作人员演示。

未瞒报、缓报和谎报传染病疫情

核对有关重点科室门诊日志或住院登记中法定传染病报告病例和传染病报告信息的一致性。

职责履行 情况

传染病疫情监测、报告与处置

传染病疫情登记、报告卡填写符合要求

查看传染病报告卡，核对患者基本信息、病种、报告时限、填报人签名等有无错项、漏项等；疑似病例是否及时排除或确诊等。

按照要求开展传染病预检、分诊工作

现场查看感染性疾病科或传染病预检分诊点的设立情况，查看病人流行病学史、体温等信息登记记录。

按照要求及时处置传染病疫情，协助流行病学调查或样本采集等工作

查看隔离、转诊、治疗等相关记录。

开展传染病疫情监测、报告与处置专 业培训；建立传染病预警反馈机制， 将疾病预防控制机构发布的传染病预 警信息及时传达到临床科室和医师

查看传染病疫情监测、报告与处置专业知识培训计划、培训记录等资料。

突发公共卫生事件报告与处 置

按照要求开展突发公共卫生事件报告与处置工作

查看核对突发公共卫生事件报告与处置的登记信息，上报及时率、完整率、准确率需达到100%。

开展突发公共卫生事件报告与处置管理自查

查阅突发公共卫生事件报告与处置管理自查制度相关文件，查看自查工作记录。

职责履行 情况

突发公共卫生事件报告与处 置

建立突发公共卫生事件应急预案

查看突发公共卫生事件应急预案文件资料。

开展突发公共卫生事件报告与处置专业培训

查看突发公共卫生事件应急报告与处置专业培训计划、培训记录等资料。

预防接种管理

接种单位和接种人员的资质情况

查看预防接种人员执业资质证明、预防接种培训合格证与考核相关记录。

疫苗品种与接种方法公示情况

现场查看接种场所显著位置是否公示疫苗品种与接种方法信息，核实是否与实际 一致、符合规范要求。

按照预防接种工作规范开展接种工作

查看接种前告知(询问)记录证明材料：现场查看接种前“三查七对”工作开展 情况；查看接种记录。

按照规定采购、保存、处置疫苗

查看疫苗采购、保存、处置相关登记制度；查看疫苗采购、接收时索要的检验合 格或审核批准证明等材料和疫苗储存、运输全过程的温度监测记录；核实接种情 况登记和剩余第一类疫苗报告记录；查阅疫苗查验登记、报告和销毁记录或处置规定等。

及时处理和报告预防接种异常反应或 疑似预防接种异常反应

查阅预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应报告卡、处理记录、处置制度及 流程等材料。

职责履行 情况

消毒隔离制度执行情况

重点科室医疗用品、器械的消毒、灭菌情况

现场查看血液透析中心(室)、内镜诊疗中心(室)、口腔科、消毒供应中心(室)、 手术室、发热门诊、感染性疾病科等重点科室建筑布局及工作流程并核查材料； 查看医疗用品、器械的消毒灭菌记录及检测报告；现场查看使用的接触皮肤、黏  膜的器械及一次性使用医疗器械；查看空气、物表等消毒记录；实地查看医护人  员个人防护穿戴情况和手卫生设施设备配备及规范使用情况。

按照要求开展消毒与灭菌效果监测

根据各重点科室实际情况，查看消毒与灭菌相关监测记录。

消毒产品进货检查验收、使用和管理 情况

查阅消毒产品进货检查验收记录；核对重点科室使用中消毒产品的生产企业卫生 许可证、卫生安全评价报告或卫生许可批件等相关证明文件、使用日期、有效期等。

对传染病患者、疑似传染病患者的消 毒隔离措施落实情况(传染病门诊)

实地查看对传染病患者、疑似传染病患者隔离控制的场所、设施，查阅使用和消 毒记录。

开展消毒隔离知识培训

查阅消毒隔离知识培训计划、培训记录。

职责履行 情况

医疗废物处置

医疗废物按照要求分类收集、转运、暂存、登记

根据本单位医疗废物分类收集制度，实地查看医疗废物重点产生科室、医疗废物 暂时贮存设施或场所分类收集情况，查看专用包装物或容器、中文标签及封口情 况；查看医疗废物转移联单登记内容。

发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告

查阅是否发生医疗废物流失、泄漏、扩散以及发生后处理、报告情况等资料。

建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求

实地查看医疗废物暂时贮存设施或场所位置是否远离生活垃圾存放场所等，警示标示张贴情况，防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防止渗漏和雨水冲刷的安全措施，是否有专人管理。

医疗废物暂时贮存设施和运送工具及时进行清洁和消毒

是否对医疗废物暂时贮存设施和运送工具及时进行清洁和消毒。查看医疗废物暂时贮存设施和运送工具清洁和消毒记录。

相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检

实地查看工作人员防护用品(口罩、帽子、胶靴、橡胶手套、工作服等)配备情 况，查阅健康体检报告。

医院污水经消毒处理并开展监测，做好记录

实地查看医院污水处理设施、消毒记录和监测报告。

开展医疗废物、污水处置工作培训

查阅医疗废物、污水处置工作培训计划、培训记录。

职责履行 情况

病原微生物实验室生物安全管理

实验室取得有效的备案证明或资格证书

实验室是否取得有效的备案证明或资格证书。查阅一、二级实验室备案证明材料，三、四级实验室开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动审批文件。

实验室按照要求合理布局，配备设施设备

根据生物实验室级别，现场查看实验室布局、门禁系统、生物安全标识，核实生 物安全柜、高压蒸汽灭菌器、洗手洗眼装置、相应消毒设施等使用和维护情况。

实验室工作人员按照要求配备个人防护用具、手卫生设施设备等

现场查看实验室工作人员的个人防护用具配备及穿戴情况，配备的手消毒剂在有效期内，洗手设施设备能正常使用。

建立实验档案

查阅实验档案。

按照要求开展菌(毒)种和样本保存、领取、使用、销毁登记等工作

现场查看菌(毒)种和样本保存设施区域有无生物安全保障设施；保存设备是否 有人员出入记录、防盗和温度监测与控制措施；核对菌(毒)种和样本领取、使用、销毁记录与实验档案是否一致。

实验室菌毒种及样本在同一建筑物消毒灭菌处理

现场查看消毒灭菌设备配备场所，查阅设备定期质检资料、消毒灭菌记录、消毒与灭菌效果监测记录。

按规定对实验室空气、物表等进行消 毒处理

查看空气、物表等消毒记录：现场查看使用的消毒产品、配置的消毒剂标注的配置日期、有效期、浓度、配置人等。

职责履行 情况

病原微生物实验室生物安全管理

运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等符合要求

查阅运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明材料：现场查看包装材料、运输人员防护措施，查阅运输、交接及培训等记录资料。

实验室工作人员定期培训并考核

查阅对从业人员的培训计划、培训和考核记录资料。

职业卫生与放射防护

落实职业健康检查及职业病诊断工作

查看相关科室的技术人员、仪器设备场所是否满足工作要求；查阅承担职业健康 检查职能的医疗机构的职业健康检查、职业病危害因素识别等相关工作记录；查阅承担职业病诊断职能的医疗机构的职业病诊断相关工作记录，查看其对职业病的告知、通知、报告是否符合相关要求，查阅相关医学证明文件是否符合相关要求。

落实院内放射防护管理要求

查看医疗机构相关科室管理情况；查看对放射性危害因素检测与评价、放射工作人员职业健康监护、放射卫生培训、个人剂量监测等措施落实情况；查看核医学 诊疗管理、放射性同位素管理、放射治疗管理情况；查阅放射防护相关科室制定并落实放射防护管理规章制度和放射防护责任制相关资料，查阅相关科室开展医用辐射防护监测工作和放射事件应急处置、记录、报告工作记录。

问题整改情况

卫生监督机构

落实对卫生监督机构监督执法发现问题的整改

查看问题整改现场或查阅相关工作记录资料。

疾控机构

落实疾控机构监测与评估发现问题的整改

查看问题整改现场或查阅相关工作记录资料。

行业协会或其他专业机构/部门

落实行业协会或其他专业机构/部门通报问题的整改

查看问题整改现场或查阅相关工作记录资料。

时间：

监督员签字：

医疗机构（盖章）：

检查内容

□疾病预防控制组织体系建设          □疾病预防控制相关管理制度

□传染病疫情监测、报告与处置        □突发公共卫生事件报告与处置

□预防接种管理                      □消毒隔离制度执行情况

□病原微生物实验室生物安全管理      □医疗废物处置                

□职业卫生与放射防护               □其他______________________

日志内容

检查情况概述

发现主要问题

问题解决情况

问题一:_______________________________________

□已解决□未解决 原因_______________________________

下一步计划_______________________________________

问题二:_______________________________________

□已解决□未解决 原因_______________________________

下一步计划_______________________________________

问题三:_______________________________________

□已解决□未解决 原因_______________________________

下一步计划_______________________________________